دو عامل هم اكنون باعث شده كه واكسن BCG  دوباره در كشورهاي پيشرفته بيدرنگ موردتوجه قرار بگيرد 1) تداخل بين توبركلوزيس و عفونت با  HIV2) گسترش سل به دليل مقاومت بعضي شاخه هاي آن به دوراروي ازونيازيد وريفامپين بنابراين مطرح شده كه انجام واكسيناسيون BCG  در اين كشورها بايد به صورت روتين و بوقت در افراد پر خطر انجام شود .

در سال 1982 Robert koch باسيل كه را كه عامل تربركلوزيس انساني بود كشف كرد كه به عنوان مايكوباكتريوم توبركلوزيس شناخته شد . همة اعضاي اين گروه اسيد فاست هستند . هر شاخه از مايكو باكتريوم خصوصيات واحد را از نظر مايكوليك اسيد دارد .

بسياري از شاخه هاي مايكوباكتريوم خصوصيات رشد شبيه به هم و واكنشهاي بيوشيميائي مشترك با هم دارند و جزء يك كمپكس طبقه بندي مي شوند . 3 گروه مايكوباكتريوم توبركلوزيس ، مايكوباكتريوم آفريكانوم ، مايكوباكتريوم اولسرانس 3 عامل اولية پاتوژن انساني هستند . مايكوباكتريوم بويس چهارمين عضو اين كمپكس باعث توبركلوزيس در حيوانات مي شود ولي مي تواند عامل عفونت انساني هم شود . در آنهايي كه در تماس نزديك يا حيوانات آلوده هستند يا شير حيوانات الوده به اين ارگانيسم را مي خورند ولي هيچگاه اين موضوع به صورت  قطعي بيان نشد كه چرا Calmette   و Guerin  شاخة مايكوباكتريوم بويس را براي ساختن واكسن توبركلوزيس استفاده كردند مدت كوتاهي بعد از كشف كخ مايكوباكتريومهاي non-tuberculaus هم كشف شدند و تا سال 1940 هنوز به عنوان عامل پاتوژنز انساني شناخته نشده بودند .

ميزان مرگ و مير ناشي از سل در اروپا 700 در 000/600 و در آمريكا 400 در 000/100 بود كه اين ميزان تا سال 1900 به دليل پيشرفت شرايط اقتصادي و اجتماعي از استفاده از واكس BCG به 200 در 000/100 و تا سل 1950 به 26 در000/100 در اروپا رسيد . كشف اين موضوع كه تو بر كلوزيس يك بيماري عفوني است باعث چند پيشرفت شد :

1)     باعث پاستوريزه كردن شيرگاو شد تا عامل بيماري انساني يعني مايكوباكتريوم bovis حذف شود .

2)     سومين پيشرفت ساخت واكسن BCG بود .

3)     آخرين آن كشف داروهاي ضندتوبركلوزيس كه مي توانست بيماري درمان و از پيشرفت عفونت جلوگيري كند .  اينها باعث توانايي كنترل توبركلوزيس در آمريكا شد .

بيماري سل چند مرحله دارد : 1) Tuberculous infection كه در آن است پوستي مشبت است ولي علائم راديوگرافي سنيه نرمال است و هيچ نشانه اي از بيماري نيست . 2) Tuberculous Disease وقتي است كه علائم كلينيكي ريوي و خارج يكي ظاهر مي شود 3 3) Tuberclosis  به خود بيماري بر مي گردد ممكن است از زمان عفونت تا شروع بيماري هفته ها يا ماهها بگذرد و اين فاصله يكي از فاكتورهايي است كه واكسن BCG را در استفاده سخت كرده است . (1)

در مقاله از claiciuI، Barbulescu R، Popescu E، poential ، Iliesurf در سال 1975: در اين مقاله مطالعه روي 167 مورد افرادي كه بعد از تجويز BCG دچار Adenitis شدند انجام شد. ابتدا 1187 نوزاد تازه متولد شده توسط دو گروه واكسن از دو لابراتوار مختلف واكسينه شدند. تظاهرات Adenitis پيشرفته فقط بعد از تجويز واكسن با ويرولانس بالا و غلظت قابل توجه جرم زندة واكسن B فقط يك Adenitis التهابي ايجاد شد. در گروهي كه واكسن A درافت كرده بودند در تزريق اينترادرمال وقوع Fistulizatio در كودكاني كه دوزهاي mg1/0 و mg05/0 واكسن دريافت كرده بودند به ترتيب 79/7% و 68/6% بود. در بيشتر موارد پيشرفت ADENITIS در 6 ماه اول دريافت واكسن بود (77/86%)

ولي در بعضي موارد بعد از 2-1 سال بود. در (%3/78) موارد آدنيت طولاني بود و فقط در 7/21% موارد به سرعت پيشرفت كرد. آدنيت وضعيت عمومي كودكان را درگير نكرد ولي توجه خانواده‌هايشان را به آن جلب كرد. طول مدت تكامل آدنيت از ماهها تا 2-1 سال يا حتي بيشتر بود و درمان با INH توبر كلواستاتيك ها اثر خيلي مهمي در تغيير تكامشتان نداشت. وقتي تمايل براي تشكيل آسبه بود مخصوصاً در Adenitisهاي بزرگ و غول پيكر كاهش سير تكامل آنها بوسيلة puncture عملي بود، مخصوصاً با كورتاژ لنف نودها. در اينجا پيشنهاد مي شود قبل از استفاده از واكسن بايد تست انجام داد مخصوصاً در كودكان جوان تا يك انتخاب درست از دوز مؤثر با بيشترين اثر و كمترين عوارض انتخاب شود.(2)

كشورهاي در حال توسعه و واكسيناسيون سل

درصد عفونت و بيماري در آسيا و آفريقا بالاترين ميزان است . مطالعات حال حاضر نشان مي دهند كه 8 ميليون مورد توبركلوزيس و 3 ميليون مرگ ناشي از اين بيماري ساليانه در اين مناطق رخ مي دهد . اين بيماري در ميان كودكان جوان و بزرگسالان جوان در كشورهاي در حال توسعه بالاترين ميزان است .  مطالعات نشان مي دهد سالانه حدود بيش از000/300 مورد از بيماران همراه با عفونت HIV مي باشد . با وجود برنامة واكسيناسيون گشترده BCG در كشورهاي در حال توسعه 3/1 – 2/1 همة افراد با مايكوباكتريوم توبركلوزيس عفوني هستند . ميانگين ساليانة بروز عفونت جديد %5-1 است و ميزان عفونت در ميان بزرگسالان  جوان بالاترين ميزن است . ريسك جديد در اين كشورهاي باشيوع بالا ، زياد است . (1)

كشورهاي پيشرفته و واكسيناسيون سل

بر عكس در كشورهاي توسعه يافته توبركلوزيس محدود است به گروهي از افراد كه پر خطرند اين كشورها شامل امريكا است كه اين بيماري كاهش قابل ملاحظه اي از سال 1920 تا 1980 د راين كشور يافته است . در آمريكا تعداد افراد توبركلوزيس به صورت ساليانه در سال 1984 تا 1992 افزايش يافته است . بيشتر اين افزايش مربوط به اپيدمي HIV است . در بسياري از كشورهاي غربي عفونت توبركلوزيس در ميان سفيد پوستان بزرگ تر از 50 سال بيشتر ديده مي شود . 

در اروپا و امريكاي شمالي توبركلوزيس در ميان مهاجرين بيگانه كه از كشورهاي با شيوع بالاي توبر كلوزيس آمده اند بيشتر است . در امريكا 23% افراد با توبركلوزيس بيگانه هستند . (1)

بيماري سل بيشتر در افرادي كه فقير هستند وزير سطح كاري تغذيه هستند ، دسترسي ضعيف به مراقبتهاي  بهداشتي و سلامتي دارند و آنهايي كه در مكانهاي بسيار پر جمعيت زندگي مي كنند بيشتر ديده مي شود . اين بيماري 40-10 برابر در ميان زندانيان ، پرستاران ، جمعيت بي خانمان و comp ها نسبت به جمعيت عادي بيشتر است . در بعضي مناطق بهداشتي در ريسك بالايي براي ابتلا هستند .

History of vaccine Developement                       : BCG تاريخچة واكسن

دو پزشك فرانسوي يعني calmette  و Guaerin مطالعاتشان را روي واكسن توبركلوزيس در سال 1908 آغاز كردند . شاخه اي كه آنها براي. مطالعه انتخاب كردند مايكوباكتري Bovis ازيك گاو با uberaulous mastit (آبررسي پستان) (بيماري سا پستان)  بود . ارگانيسم هر 3 هفته براي 13 سال ، 231 سيكل كشت داده شد . اين پروسة طولاني باعث كاهش ويرولانس ابتدا براي گوساله ها و سپس براي خوكهاي كشور گينه انجام شد . تغييرات فنوتيپي در اين ارگانيسها به خوبي رخ داد . كلوني ها از حالت زبر و خشن و خشك و گرانولدر به حالت لزج و مرطوب و صاف در آمدند . واكسن زنده رقيق شده اولين بار به صورت خوراكي به نوزادان در پاريس در سال 1921 داده شد . واكسن دهاني در فرانسه و ديگر كشورها استفاده شد . در سال 1928 اتحادية دولت بيانيه اي را منتشر كرد و مبني بر ايمن بودن واكسن BCG خوراكي . متأستفانه در سال 1930-1929 ، 72 كودك از25 كوكي كه به صورت خوراكي واكسينه شده بودند در lu beck آلمان از تو بر كلوزي كه ناشي از آلودگي واكسن خوراكي BCG با باسيل توبر كل بود مردند . با اين وجود واكسيناسيون BCG گسترش يافت و راههاي تجويز جدي مطرح شد در سال 1927 به صورت intradermal  ، در سال 1939 . multiple puncture ، در سال 1947 به صورت scarification  در سال 1948 ، اولين لنگره بين المللي واكسن BCG در پاريس اعلام كـــرد كــه واكــــسن BCG مؤثر و ايمن اســــت . بــعد از جــنگ جهانــي دوم

(united nations international childrens E mergeney rund ) uniceif

انجام واكسيناسيون BCG را در كشورهاي

زيادي ترجيح داد .  توليد انبوه BCG در سال 1954 ، انجام شد و تجهيزات لازم براي فريز و خشك كردن واكسن BCG در سال 1966 فراهم شد در اواخر سال 1974ميزان استفادة بيش از 5/1 ميليون فرد از اين واكسن بود . از سال 1947 تا 1992 واكسن BCG جزء برنامة ايمن سازي براي مقابله با اين بيماري عفوني در ميان بچه هاي در كشورهاي در حال توسعه بود . حدود 100 ميليون كودك هر ساله واكسن BCG دريافت مي كنند كه به طور كلي مي توان گفت تا به حال 4ميليون فرد اين واكسن را دريافت كرده اند ، فقط دو كشور  ( Netherland و  US ) هيچگاه واكسن bcg را به صورت يك وكسن بين المللي استفاده نكردند.

هر لابراتواري در هر كشوري bcg خودش را مي سازد بنابراين هر كدام از آنها از نظر شرايط نگهداري، موروفولوژي كلوني، خصوصيات رشد، فعاليتهاي بيوشيميايي، توانايي ايجاد و افزايش حساسيت تأخيري، ويرولانس حيواني متفاوت است. شاخة مختلف bcg بوسيلة نام كشور يا لابراتوار توليد كنندة آنها شناخته مي شوند. آنهايي كه امروزه بيش از 90% از آنها استفاده مي شود شامل 1) شاخة 117P2 FRENCH 2) Danish strain 1331 3)1077 Glaco و 4) 172 Tokyo starin سخت است بگوئيم كدام شاخه بر بقيه در حفاظت افراد مؤثر تر است.

همچنين بروز عوارض جانبي BCG در ميان شاخه هاي ضعيف و قوي آن متفاوت است. شاخه هاي قوي به مقدار بيشتري همراه با lymphadenitis، مخصوصاً در ميان نوزادان هستند. كاهش دوز واكنشهايي كه قوي هستند باعث كاهش بروز lymphadenitis مي شوند. استفاده از شاخه هاي ضعيف تر وسوسة توليد كنندة واكسن و استفاده كنندة آن را برانگيخته است به خاطر نتايج سريع بدون عوارض جانبي. هم اكنون در مناطق از شاخه هاي مختلف چه قوي و چه ضعيف استفاده مي شود. (1)

Route of administration:

به طور كلي بهترين روشي كه براي واكسيناسيون BCG در نظر گرفته شده است اينترا درمال است چون و تزريق آن قابل كنترل است. مكانهايي زيادي در بدن مي توانند براي واكسيناسيون استفاده شوند ولي شايعترين محل، منطقه دلتوئيد در بازوست متأسفانه تزريق اينترا درمال ممكن است در نوزادان سخت باشد مخصوصاً وقتي كه نوزادان زيادي به سرعت نياز به انجام واكسيناسيون داشته باشد. ميزان واكنش موضعي شامل زخمها و lymphadenitis در متد اينترادرمال بالاتر است نسبت به ساير روشها. همچنين متد اينترادرمال گران است و در بسياري از كشورهاي فقير سوزن و سرنگ چندين بار استفاده مي شود كه اين موضوع ريسك ابتلا به هپاتيت و HIV را بالا مي‌برد. با اين حال متد اينترادرمال به صورت گسترده هنوز در تمام جهان استفاده مي‌شود. متد ديگر تجويز sub cutaneous است كه آن هم باعث يكسري آسبه‌ها و زخم مي شود. بقية تكنيكها مثل scarification هم وجود دارد ولي گاهي نتايج نادرست دارند. تكنيك multi puncture هم در سال 1940 انجام شد. در آمريكا از اين روش استفاده مي شود. در ژاپن بيش از 40 سال از اين روش استفاده شد و همراه با عوارض جانبي خيلي كمي بود. گزارشي كه همة تكنيكهاي BCG را با هم مقايسه كند وجود ندارد ولي به طور كلي عوارض جانبي موضعي در روش multi puncutre كمتر از ساير روشهاست.(1)

در مقالة Easton PA و Hershfield GS در سال 1984:

lymphadenitis يك عارضة شايع بعد از واكسيناسيون اينترادرمال BCG است و معمولاً 6 تا 9 بعد از واكسيناسيون رخ مي‌دهد. گرچه lymphadenitis بعد از تجويز BCG به صورت متد scarification نادر است ولي ما يك مورد از lymphadentis BCG كه 18-11 سال بعد از واكسن به روش Scarification ايجاد شد گزارش مي كنيم. (3)

مطالعه روي بيماراني در Harare و Rimbabre در سال 1986:

اين مطالعه بيان كرد كه بروز لنفادنوپاتي چركي در اينها 5% است كه معمولاً به دليل اشتباه واكسيناسيون بايد ساخته شدن آن مي‌باشد.

مقايسة عوارض جانبي در نتيجة واكسيناسيون جديد اينترادرمال و واكسيناسيون قديمي پركوتانئوس انجام شد و در سال 1939 گزارشات Rosenthal بيان كردند كه براي دادن BCG مي توان از روش multi puncture استفاده كرد چون بروز عوارض جانبي در مواردي كه واكسيناسيون اينترادرمال انجام مي شود بالاتر است.(5)

در مقالة Morit، Yamanchi Y و Shiozawak در سال 1996:

در برنامة واكسيناسيون BCG در ژاپن كه متد multi puncture براي كودكان جوان استفاده مي شود التهاب لنف نودها يك عارضة غير شايع نيست. هدف: درك ميزان وقوع:

lymphadenitis بعد از تزريق واكسن BCG با متد multi puncture و ميان تظاهرات باليني. طرح: 516/34 كودك با سن 3-0 سال كه به صورت اوليه بين سالهاي 1989-1985 واكسيناسيون BCG شده بودند، براي مشاهدة وقوع لنفادنوپاتي انتخاب شدند. يك سري توضيحات شفاهي در مورد التهاي غدد لنفي (لنف نودها) به خانواده ها داده شد و يك كارت همراه فرم گزارش به آنها داده شد كه اگر لنف نود ملتهبي ديده شد در كودك خود، دوباره مراجعه كنند. سپس با خانواده ها در تماس بوديم و آنها را براي بررسي بيشتر به مطب خود دعوت كرديم. مواردي با يك يا بيشتر غدد ملتهب بزرگتر از mm7 در اين گزارش ديده شد. نتيجه: ميزان لنفادنوپاتي %73/0 بود. بچه‌هاي زير 1 سال بروز بيشتري داشتند. لنف نودهاي بزرگتر از mm10 در %14/0 كودكان ديد شد با يك نسبت بيشتر پسران نسبت به دختران (95% پسر و 50% دختر).

95% موارد در عرض 6-4 هفته بعد از واكسيناسيون بوجود آمدند و بقيه قبل و يا بعد از اين دورة زماني ديده شدند. 19% اين موارد چندين نود ملتهب داشتند و 2% آنها فقط در خارج آگزيسا، Adenitis داشتند. 8 مورد پيشرفت كردند به سمت adenitisچركي همراه rupture(يعني %02/0واكسينه شده ها) و در بقية موارد (92%) التهاي سريع در عرض 2 ماه يا كمي بيشتر بدوم هيچ درمان مديكال يا جراحي فروكش كردند.(4)

Dosage:

دوز پيشنهادي BCG برحسب شاخة BCG و سن تجويز آن متفاوت است. روزي براي هر شاخه استفاده مي شود كه اثر حفاظتي بالا و عوارض موضعي كمي داشته باشد. به طور كلي به نوزادان تازه متولد شده نصف دوز استاندارد داده مي شود. بيان شده كه اگر واكسيناسيون BCG در كودكان از هفتة اول تولد به ماه نهم زندگي بيفتد، ميزان حساسيت ايمونوژني آنها بسيار بالاتر خواهد بود. در انگليس دوز واحد BCG در طي نوجواني تجويز مي شود. بسياري از كشورها اولين دوز BCG را در نوزادي و سپس تكرار آن را در طي كودكي مي دهند. در بعضي جمعيت ها تجويز زيادآور جهاني است و در بعضي ديگر نه ولي به زور كلي حد مطلوبي از نظر سني براي تجويز BCG به صورت يقين بيان نشده است. در ايران فقط يك روز در نوزادي تجويز مي شود . (1)

در مقالة L. Tenlieres، P. chand, MA. Diouf، A.sairt و P saliou در سال 1991: اين مطالعه روي 291 نوزاد در سن 1-0 سال است كه به صورت راندوم در دو گروه قرار گرفتند كه به ترتيب 025/0 و 05/0 mg BCG را به صورت اينترادرمال بين 1 دسامبر 1988 و 28 فورية 1898 دريافت كردند. اين تست راندم هدف آن اين بود كه تجويز  دوز (025/0 mg) از BCG به صورت اينترادرمال در مقايسه با نصف دوز (05/0 mg) چه تأثيري روي كاهش ريسك عوارض مخصوصاً در آدنوپاتي چركي، در نوزادان 1-0 سال دارد. نتايج نشان داد كه پاسخ ايمني با دوز 025/0 mg BCG به صورت اينترادرمال به همان اندازة دوز (05/0 mg) رضايت بخش است، ضمن اينكه ميزان Adenitis چركي در گروهي كه دوز mg05/0 دريافت كردند به صورت قابل ملاحظه اي بالاتر است. بنابراين اين موضوع بسيار خوب است براي نوزادان سن 1 سال و يا كمتر از دوز mg025/0 از BCG اينترادرمال استفاده شود. (6)

در مقالة Ghearghiu، carnush، Lagrajep و chambonl در سال 1978: مطالعات روي حيوانات و انسان نشان داد كه شاخه هاي قوي BCG حفاظت و ايمني بيشتري را در مقابل توبركلوزيس نسبت به شاخه هاي با ويرولانس ضعيف ايجاد مي كنند. واكنشهايي كه از شاخه هاي قوي BCG تهيه مي شوند بايد با دوز پائين تري تجويز شوند تا بروز آدنيت چركي را كاهش دهند. (7)

در مقالة MJ Bannon Dr در سال 1999:BCG يك واكسن safe با عوارض جانبي بسيار كم است. عوارض معمولاً در نوزادان زماني روي مي‌دهد كه يك دوز بالاي BCG از روي عدم توجه(سهواً) به صورت اينتردرمال به او داده مي شود. Adenitis چركي در 4% نوزادان و 3/0% كودكان بزرگتر كه BCG اينترادرمال مي گيرند گزارش شده است.(8)

فاكتورهاي ميزبان:

يك فرضيه هست كه فاكتورهاي تغذيه و ژنتيك ميزبان ممكن است روي پاسخ ايمني فرد نسبت به BCG تأثير گذار باشد. ممكن است اثر ژنتيك روي پاسخ به BCG نسبت به عوامل محيطي بيشتر باشد. بعضي مطالعات روي حيوانات نشان مي‌دهد كه كمبود تغذيه مي تواند پاسخ ايمني به واكسن BCG را كاهش دهد. البته اين يافته ها هنوز در انسان ديده نشده است.(1)

در مقاله اي از Jakubi kova، Truple J، Nevickal، Drodosm، zitnan D، Hruson skaf در سال 1996 بيان شده است: نقص و مشكل ايمني سلولي يكي از دلايل lymphadentis BCG است. (9)

در مقالة Rehana kausar در سال 07-2005:

عوارض جانبي خفيف شامل واكنشهاي موضعي است و همراه با هيچ تظاهر سيستميكي نيست. در اواخر سال 1980 گزارشات مختلفي از بروز lymphadenitis چركي و زخمهاي بزرگ بيان شد. BCG همراه عوارض جانبي مي‌باشد كه شامل: زخم شديد طول كشيده در محل واكسيناسيون، استئوميليت، lymphadenitis چركي، عفونت منتشر BCG و مرگ. زخم و lymphadenitis در 10-1 مورد واكسيناسيون رخ مي‌دهد و عفونت منتشر در كمتر از 1 مورد در ميليون رخ مي‌دهد. ريسك عوارض جانبي به صورت مستقيم بستگي دارد به شاخه اي از BCG كه استفاده مي شود، دوز آن سن كودك، متد ايمن سازي، مهارت واكسن زننده. Lymphadenitis آگزيساري يا سرويكال معمولاً خود به خود بهبود مي يابد و اگر به صورت غير چسبنده به پوست باقي بماند نياز به درمان ندارد. يك غدة لنفاوي چسبنده يا fistulated (فيستوله شده) ممكن است نياز ره درناژ يا درمان ضد TB داشته باشد. بعضي ها پيشنهاد به درمان سيستميك با INH يا درناژ و استرپتومايسين موضعي مي كنند. (10)

در مقاله اي در سال 2005

عواترض جانبي واكسن BCG نادر است و شامل واكنش موضعي، lymphadentis و بيماري منتشر است. ميزان عوارض جانبي بعد از واكسيناسيون BCG بين 19%-1/0 مي‌باشد. در يك مطالعة استراليايي ميزان عوارض جانبي در 918 مورد كه داراي ايمني كامل بودند 50% و شامل آبسة محل تزريق، واكنشهاي موضعي شديد و lymphadenitis بود. واكنش BCG منتشر در 2 مورد در ميليون كودك واكسينه شده و مخصوصاً در افرادي بود كه از نظر ايمني ضعيف بودند مخصوصاً افرادي كه از نظر HIV مثبت بودند. فاكتورهايي كه روي بروز عوارض جانبي BCG تأثير مي گذارد شامل: دوز واكسن، شاخه و زير شاخة آن، تكنيك تزريق، سن و وضعيت ايمني فرد واكسينه شده.(11)

عوارض جانبي:

بيش از 70 سال واكسن BCG به صورت ايمن در بيليونها فرد سراسر جهان استفاده مي شود. عوارض آن نادر است وليكن مقدار آن بستگي دارد به مهارت و متد تجويز واكسن. Type واكسن، قدرت آن، دوز آن و همچنين سن و وضعيت ايمني فرد واكسينه شده در اين موضوع نقش دارند.

پاسخ موضعي نرمال به واكسيناسيون BCG در عرض 3-2 هفته رخ مي‌دهد كه همراه با تشكيل زخم و بهبودي محل زخم در عرض 3 ماه است. افراد با عفونت توبركلوزيس خفته معمولاً يك پاسخ تسريع شده نسبت به واكسن BCG دارند كه با يك سفتي (induration) در طي 2-1 روز مشخص مي شود و يك زخم دلمه بسته و بهبودي در طي 15-10 روز ايجاد مي شود. زخم موضعي و lymphaderitis منطقه اي عوارض خيلي شايعي هستند. معمولاً كمتر از 1% افرادي كه ايمني كافي دارند و تزريق اينترادرمال مي شوند ديده مي شود. شاخه هاي مهم BCG مخصوصاً Tokyo و Moreau در برزيس بندرت همراه به lymphadenitis هستند بر خلاف نوع French( paster) كه بروز اين عارضه در آن بالاست.

وقوع لنفادنوپاتي بعد از واكسيناسيون با BCG در برخي كشورها و مناطق خيلي اوقات مقدمة شاخة جديد BCG را براي برنامة واكسيناسيون فراهم كرده است. در بروز اين عارضه تكنيك تجويز BCG، مواجهه با مايكوباكتريهاي محيطي، ميزان ويرولانس شاخه و فاكتورهاي ژنتيكي نيز مي توانند مهم باشند. هيچ مدركي نيست كه كودكاني كه عوارض موضعي پيدا مي كنند دچار نقص ايمني هستند و يا افزايش يا كاهش اثر حفاظتي نسبت به توبركلوزيس دادند.

ريسك عارضة lymphaderitisچركي در ميان نوزادان تازه متولد شده نسبت به نوزادان بزرگتر يا كودكان بيشتر است، مخصوصاً زماني كه يك دوز كامل واكسن (full dose) به آنها داده مي شود. بنابراين خيلي از تجارب پيشنهاد مي‌كند كه در كودكان زير 30 روز دوز كمتري از واكسن BCG (05/0 سي سي) بايد استفاده شود. زخمهاي مخاطي موضعي و lymphadentis معمولاً در عرض هفته هاي كوتاه تا ماهها بعد از واكسيناسيون رخ مي‌دهد وليكن علائم آن ممكن است براي ماهها در افراد داراي ايمني كافي و براي سالها در افراد داراي ايمني ناكافي عقب بيفتد. نودهاي آگزيساري، سرويكال، سوپرا كلاويكولار معمولاً همان سخت واكسيناسيون را درگير مي كنند. درمان عوارض موضعي واكسن BCG مورد بحث است. لنف نودهاي غير چركي معمولاً خود به خود بهبود مي‌يابند  گرچه جذب آن ممكن است ماهها طول بكشد. درمان كلاسيك براي نودهاي چركي شامل:

total excision لنف نود درگير است. Incision و در ناژ اجتناب مي شود چون ميزان عود در اينها بالا مي رود و معمولاً زخم خيلي واضحي ايجاد مي شود. خيلي مطالعات نشان داده است كه بعضي كودكان با lymphaderitis به دوره اي ايزونيازيد يا اريترومايسين در طي هفته ها يا ماهها جواب مي دهند:

با اين حال يك مطالعة مقايسه اي روي 20 بيمار كه با رژيم ايزونيازيد، ايزونيازيد همراه ريفامپين، و اريترومايسين در طي 6 ماه درمان شدند نتايج متفاوتي را نشان دادند. فقط ميزان جذب خود به خودي لنف نود در كودكاني كه با ايزونيازيد درمان مي شوند نسبت به جمعيت كنترل بيشتر بود. بقية عوارض ناشي از واكسيناسيون BCG خيلي كمتر است. Risk متوسط osteitis بدنبال واكسن BCG از miliom/01/0 در ژاپن تا milion/300 در فنلاند متفاوت است. همانند lymphadenitis ميزان osteitis به طور قابل ملاحظه اي بعد از استفاده از يك شاخة جديد واكسن در هر منطقه يا كشور افزايش يافت. عفونت گستردة BCG در افراد داراي ايمني كافي نادر است كمتر از 100مورد عفونت جنرال BCG گزارش شده است مخصوصاً در بيماران با نقص شديد ايمني سلولي مثل بيماري گرانولوماتوز مزمن، نقص ايمني مختلط شديد، سوء تغذيه، سرطان، و يا عفونت HIV.

يك دليل جديد نگران كننده در مورد ايمن بودن BCG در كودكان و بزرگسالاني است كه دچار عفونت HIV بودند. گزارشاتي از BCG گسترده در نوزادان و بزرگسالان با HIV وجود دارد. ولي داده هايي كه در طي تحقيقات واكسيناسيون BCG در Zaire، Uganda و Rwandaو congoگزارش شده است بر افزايش ريسك بقية عوارض جانبي واكسيناسيون BCG در نوزادان و مادران درگير با HIV دلالت نمي كند. Follow up طولاني مدت براي ارزيابي اين گروه و بقية نوزادان high risk هنوز امكان پذير نيست. اثر واكسن BCG در نوزادان عفوني با HIV به طور كامل ناشناخته است.در حال حاضر who پيشنهاد مي‌كند كه واكسن BCG در نوزادان قبلاً به HIV كه غير علامتدار هستند و در مناطق high risk  براي ابتلا به توبركلوزيس زندگي مي‌كنند داده شود ولي در نوزادان مبتلا به HIV كه علامتدار هستند يا در مناطق با شيوع كمتر براي توركلوزيس زندگي مي كنند تجويز نمي شود.

واكسن BCG در گروهي از افراد نبايد داده شود:

1)آنهايي كه پاسخ ايمني مختل دارند به خاطر عفونت HIV يا نقص ايمني مادرزادي، لوسمي، لنفوما يا بدخيمي هاي وسيع 2)آنهايي كه پاسخ ايمني آنها سركوب شده بوسيلة استروئيد، عوامل آلگيله كننده، آنتي متابوليت ها و يا رادياسيون.

3)آنهايي كه حامله هستند. در بيماران high risk براي HIV، BCG در آنها بايد با احتياط صورت گيرد.

Who پيشنهاد مي‌كند كه يك دوز منفرد از واكسن BCG به كودكان تازه متولد شده در كشورهاي در حال توسعه كه شيوع عفونت توبركلوزيس در آنها بالاست داده شود. در united kingdom (UK) اين استراتژي در نوجوانان بكار مي رود چون موردهاي بسياري در بين نوجوانان و بزرگسالان بود و در ميان نوزادان و كودكان كمتر ديده مي شد. وي به طور كلي شاخة قطعي واكسن BCG، دوز آن، طريقة تجويز آن، و سن دريافت هنوز به صورت قطعي و كامل ثبت نشده است.

در مقالة A Albora, SA Bonani در سال 1994: در اين مقاله اثر آسپيراسيون سوزني در Adenitis چركي بعد از BCG مطالعه شد. نودهايي كه آسپيره شده بودند (در 43 بيمار) در 25 نفر آنها (58%) بهبود يافتند و 41 نفر (95%) بيماران 2 و 6 ماه بعد از آسپيراسيون بهبود يافتند. در گروه كنترل (34 بيمار) بهبودي در 3 نفر (5%) و 22 نفر (65%) رخ داد. در ناژ خود به خودي با تشكيل sinus tract در گروهي كه آسپيره شدند در 6 ماه به طور قابل ملاحظه اي كمتر بود. (12)

در مقالة cerde de palone و saruty Hp در سال 2003: يك پسر 14 ماهة سالم چند هفته بعد از واكسيناسيون BCG دچار آدنيت چركي شد. كه به سرعت رشد و تغيير كرد و سرانجام نياز به Incision پيدا كرد. كشت آسبر منفي بود. تشخيص: lymphadentis ناحيه بعد از ازريق BCG. اين lymphadentis چركي يك عارضة نه چندان جدي بعد از واكسيناسيون- BCG است و در (4%-1/0) آنهايي كه واكسينه شدند گزارش شده است. از آنجايي كه در Netherlands واكسن BCG فقط به افراد پر خطر داده مي شود، عوارض BCG نادر است. نودهاي التهابي غير چركي يك واكنش نرمال بعد از واكسيناسيون هستند و نياز به درمان ندارند. (13)

در مقاله Burdeny DA، reed mH، Fersun CA در سال 1989:

كلسينيكاسيون لنف نود آگزيلاري در 18 كودكبدنبال واكسيناسيون BCg ديده شد 5 تا از اينها Adentis علامتدار نيز داشتند.كلسيفيكاسيون، 4-1 نود را درگير كرد و به صورت Adenitisهاي مجزاي بيضي ديده شد. آنها در 3 بيمار در عرض چندين ماه ناپديد شدند. هيچ لنف نود آگزيلاري كلسيفيه شده در راديگرافي سينة 60 كودك ديگري كه در دورة نوزادي واكسيناسيون BCG گرفته بودند ديده شد. (14)

در مقالة New field، Naschitz OE و Yeshurund در سال 1990: لنفادنوپاتي آگزيلاري بسيار شايع است و Differential diagnosisهاي وسيعي در مورد آنها وجود دارد. ما براي اولين بار در مطبوعات پزشكي انگليس در موردي را گزارش كرديم كه يك زن 50 ساله با يك لنف نود بزرگ شدة يكطرفة آگزيلاري بود كه 2 ماه بعد از تطريق BCG ايجاد شده بود. مشكل در تشخيص به اين خاطر بود كه تزريق BCG در بزرگسالان نادر است و دورة كمون آن طولاني است و به 8 ماه مي رسد. بنابراين تشخيص داده نمي شود. ما نتيجه گرفتيم كه لنفادنوپاتي آگزيلاري يكطرفه در بزرگسالان كه به كشورهاي جهان سوم مسافرت مي كنند ممكن است لنفادنوپاتي ايجاد شده به علت BCG باشد. (15)

در مقالة Katila ML، Brander E، Bachman A در سال 1987: آدنيت سرويكال مايكوباكتريوم يك بيماري ناشايع در كودكان در فنلاند است. در عرض 10 سال از 1986-1977 بروز آن 000/100 /3/0 در سال، كودك بود. از 12 مطالعة باكتريولوژيكي 9 مورد آنها مايكولاكتريوم avium داخلي سلولي بود، 2 مورد مايكو باكتريوم Malmoense و فقط 1 مورد آن مايكو باكتريوم Tuberulosis بود. واكسيناسيون BCG نوزادان به نظر مي رسد كودكان را بر ضد عفونت مايكو باكتريوم غير توبركلوزي حفاظت مي‌كند مخصوصاً در سن 4-1 سالگي در سوئد، كه نوزادان ديگر واكسن BCG دريافت نمي كنند بروز Adenitis، مايكو باكتريوم غير توبركلوزي حداقل 30 برابر بيشتر است.(16)

در مقالة caglayans، Arikana، Yapraki، Aksozk و kansoys در سال 1991:

ماه 5 بيمار با lymphadenitis منطقه اي چركي بدنبال تزريق اينترادرمال BCG گزارش كرديم. در 23 بيمار، آسپيراسيون سوزني انجام داديم (aspiration group) از بقية 27 بيمار (Drainage group)، 16 تا در ناژخود به خودي داشتند و 11 تا از آنها incisional در ناژ داشتند. در drainage group 17 بيمار دنبال شدند. 10 تاي بقية اين گروه و 3 تا از گروه aspiration كه بعد از آسپيراسيون در ناژ شده بودند درمان جراحي را پذيرفتند تا به در ناژ خاتمه دهند. 20 بيمار از 23 بيمار گروه آسپيراسيون بعد از آسپيراسيون سوزني بهبود يافتند. ميانگين دورة بهبودي در ناژ و بهبود زخم آن 5/7 هفته در بيماران با در ناژ (خود به خودي يا incisional) بود.بهبودي بعد از درمان جراحي در 11 بسيار كامل بود. ما نتيجه گرفتيم كه آسپيراسيون سوزني ساده براي درمان موارد در ناژ شدة lymphadenitis چركي BCG كافي بود. براي لنف نودهاي كه درناژ مي شوند ما درمان جراحي total پيشنهاد مي كنيم كه به دورة در ناژ مشكل ساز خاتمه دهيم.(17)

در مقالة Karnak I، Senxak ME، Bugakpamuken N و Gocemen A در سال 1997:

4 بيمار در مركز جراحي كودكان دانشگاه Hacettepe بين سالهاي 1987 و 1995 بررسي شدند. 2 تا از آنها lymphadenitis BCG داشتند و 2 تاي ديگر
postvaccination Tuberculosis  multi system(MPT)داشتند. هدف ما بررسي عوارض بعد از واكسيناسيون BCG بود. شايعترين عارضة آن، lymphadenitis با يا بدون چرك بود . مداخلة جراحي در 2 مورد BCG-lymphadeintis لازم بود لنف نودهاي درگير خارج شدند. همچنين lymphadenitis BCG مي تواند خود به خود محدود شونده (self limited) باشد وليكن نودهاي ترشح دار مزمن و لنفادنوپاتي هايي كه شبيه به توده هاي تومورال هستند نياز به در آوردن دارند.(18)

واكسن BCG در انيستيتو پاستور در فرانسه بوسيلة calmette و Guerin در سال 1908 با 231 پاساژ از شاخه هاي مايكوباكتريوم Bovis ساخته شد. تكنيك و دوز تجويز واكسن BCG متفاوت است. محل شايع استفاده از آن به صورت تزريق اينترادرمال (ID) مي‌باشد. واكنش موضعي شايع به واكشن BCG به صورت اينترادرمال در حال گسترش پاپول در محل تزريق است و اين پاپول به حداكثر اندازة خود (mm20-10) در هفتة ششم تزريق واكسن مي رسد. گسترش و بزرگ شدن لنف نودهاي منطقه اي معمولاً رخ مي‌دهد و بدون دور است و گاهي در پايان كلسيفيه مي‌شود. تشكيل آسبه نادر است ولي معمولاً در نوزادان بيشتر رخ ميدهد. گزارشات از عوارض سيستميك و موضعي از واكسنBCG در آنهايي كه HIV-infected هستند زياد است ولي ارتباط واقعي آنها هنوز ناشناخته است. در بيشتر موارد عوارض معمولاً مدت كوتاهي بعد از واكسيناسيون BCG رخ مي‌دهد ولي يك مورد گزارش شده كه مردي بوده است با AIDS و در او آدنيت بعد از 30 سال از تزريق BCG رخ داده است. درمان روتين بيماران وجود ندارد و فقط بايد اگر مواردي با علائم و نشانه هايي خاص بروز كردند پزشك بيمار دقت بيشتري روي عوارض داشته باشد.(19)

واكسن BCG از شاخة m. bovisگرفته شد كه اولين بار در سال 1921 در انسان تجويز شد. واكسن safe, BCG است و به ندرت عوارض جدي دارد. پاسخ بافتي موضعي عارضه اي است كه 3-2 هفته بعد از تزريق واكسن ايجاد مي شود با تشكيل scar (اسكار، زخم) و در عرض 3 ماه بهبود مي يابد. عوارض جانبي كه شايع تر هستند شامل زخم محل واكسيناسيون و lymphadenitis موضعي كه در 10%-1 افراد واكسينه شده رخ مي‌دهد. واكسن BCG به صورت روتين در كشورهاي با شيوه بالاي سل در زمان تولد تجويز مي شود. ولي براي كشورهايي مثل united state به صورت روتين استفاده نمي شود به خاطر خطر كم انتقال و بروز بيماري سل و حفاظت غير قابل اطمينان كامل در واكسيناسيون BCG.(20)

عوارض جانبي واكسيناسيون BCG شامل تب anorexia (بي اشتهايي)، درد عضلاني induration و لنفادنوپاتي آگزيساري و سرويكال، تشكيل پوسچول كه بعد از واكسيناسيون ID رخ مي‌دهد. عوارض جانبي ممكن است در ميان افراد داراي عفونت HIV علامتدار، شايعتر باشد نسبت به آنهايي كه اين عفونت را ندارند يا غير علامتدار هستند. قرمزي، درد عضلاني و ترشحات چركي بعد از واكسيناسيون SC شايع هستند آسبه هاي SC موضعي يا lymphadenitis موضعي در 25 مورد از 387 مورد افراد تحت مطالعه كه واكسينه شده بودند ديده شد. زخم شديد و طول كشيده و lymphadenitis در 10-1% موارد روي مي‌دهد.